Un tratamiento con rifapentina-moxifloxacino durante cuatro meses logró resultados tan buenos como el tratamiento estándar de seis meses frente a la tuberculosis pulmonar susceptible a fármacos.
Relevancia
Los planes de tratamientos más cortos pueden reducir las barreras de acceso al tratamiento y reducir los costos de este.
Probablemente serán necesarias las pruebas rápidas de susceptibilidad a fármacos y la vigilancia de la hepatotoxicidad.
Diseño del estudio
Estudio abierto, de fase 3, aleatorizado, controlado, en que se compara un tratamiento estándar de seis meses a base de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol con otro de cuatro meses mediante rifampicina, 1.200 mg, que sustituye a rifampicina con o sin moxifloxacino, 400 mg, que sustituye a etambutol.
Los participantes tenían 12 o más años de edad.
Criterio principal de valoración: remisión de la tuberculosis pulmonar a los 12 meses.
Los desenlaces desfavorables fueron cultivos positivos desde la semana 17, muerte, retirada o pérdida del seguimiento.
Financiación: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC).
Resultados fundamentales
2.343 participantes microbiológicamente elegibles (768 asignados a tratamiento estándar, 791 a rifapentina/moxifloxacino, 784 a rifapentina).
2.234 participantes evaluables (726 asignados a tratamiento estándar, 756 a rifapentina/moxifloxacino, 752 a rifapentina).
Desenlace desfavorable a los 12 meses con rifapentina-moxifloxacino frente al tratamiento estándar:
Microbiológicamente elegibles:
15,5 % frente 14,6 %.
Diferencia absoluta ajustada: 1,0 porcentuales (IC del 95 %: -2,6 a 4,5).
Evaluables:
11,6 % frente a 9,6 %.
Diferencia absoluta ajustada: 2,0 puntos porcentuales (IC del 95 %: -1,1 a 5,1).
Rifapentina sin moxifloxacino no fue tan eficaz como el tratamiento estándar.
Conversión de cultivo hacia las ocho semanas (≤70 días) en un 63,4 % con el tratamiento estándar frente a un 78,5 % con rifapentina/moxifloxacino y un 74,2 % con rifapentina.
En pacientes con tratamiento, los efectos adversos de grado 3 o más altos fueron:
Rifapentina/moxifloxacino: un 18,8 % frente a un 19,3 % con tratamiento estándar.
Diferencia absoluta ajustada: -0,6 puntos porcentuales (IC del 95 %: -4,3 a 3,2).
Rifapentina: 14,3 %.
Diferencia absoluta ajustada: -5,1 puntos porcentuales (IC del 95 %: -8,7 a -1,5)
Mortalidad por todas las causas:
Un 0,8 % con tratamiento estándar.
Un 0,4 % con rifapentina/moxifloxacino.
Un 0,5 % con rifapentina.
Limitaciones
Sesgo de medición.
Potencia limitada para la comparación de los planes de tratamiento.
Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, Phillips PPJ, Bryant K, Dooley KE, Engle M, Goldberg SV, Phan HTT, Hakim J, Johnson JL, Lourens M, Martinson NA, Muzanyi G, Narunsky K, Nerette S, Nguyen NV, Pham TH, Pierre S, Purfield AE, Samaneka W, Savic RM, Sanne I, Scott NA, Shenje J, Sizemore E, Vernon A, Waja Z, Weiner M, Swindells S, Chaisson RE; AIDS Clinical Trials Group; Tuberculosis Trials Consortium. Four-Month Rifapentine Regimens with or without Moxifloxacin for Tuberculosis. N Engl J Med. 2021;384(18):1705-1718. doi: 10.1056/NEJMoa2033400. PMID: 33951360
La artritis reumatoide se asoció a un aumento del riesgo de patrón restrictivo y patrón obstructivo durante la espirometría.
Las asociaciones no se pudieron explicar por tabaquismo o enfermedades respiratorias subyacentes.
Relevancia
Las nuevas evidencias sugieren que las enfermedades de las vías respiratorias pueden ser frecuentes en pacientes con artritis reumatoide independientemente del tabaquismo.
Diseño del estudio
Estudio transversal de 350.776 pacientes (2.008 con artritis reumatoide y 348.768 controles) del Biobanco de Reino Unido sometidos a espirometría.
Principales criterios de valoración: anomalías en la espirometría (patrón restrictivo u obstructivo).
Criterios de valoración secundarios: porcentaje continuo de volumen espiratorio máximo en el primer segundo, (VEMS), capacidad vital forzada (CVF), VEMS/CVF, flujo espiratorio forzado a 25-75 % (VEM25-75%) y gravedad de los patrones.
Financiación: ninguna.
Resultados fundamentales
Tras el ajuste para los factores de confusión, incluyendo tabaquismo, el grupo con artritis reumatoide frente al grupo control mostró un aumento del riesgo de (odds ratio ajustadas [aOR]; IC del 95 % [IC 95 %]):
Patrón restrictivo (1,36; 1,21-1,53); y
Patrón obstructivo (1,31; 1,16-1,47).
Estas asociaciones se mantuvieron significativas tras un mayor ajuste para enfermedades respiratorias crónicas (aOR; IC 95 %):
Patrón restrictivo (1,36; 1,21-1,52); y
Patrón obstructivo (1,21; 1,07-1,37).
El grupo con artritis reumatoide frente al grupo control tuvo significativamente menores (β; IC 95 %):
% predicción del VEMS (−2,93; −3,63 a −2,24) y CVF (−2,08; −2,72 a −1,45);
VEMS/CVF (−0,008; −0,010 a −0,005); y
VEM25-75% (−4,79; −6,08 a −3,49).
En términos de gravedad de patrones, el grupo con artritis reumatoide frente al grupo control tuvo el riesgo más fuerte de (aOR; IC 95%):
Patrón restrictivo grave (1,86; 1,08-3,23); y
Patrón obstructivo grave (1,54; 1,10-2,16).
Limitaciones
Los casos de artritis reumatoide se identificaron con datos aportados por los pacientes y el tratamiento actual con medicamentos específicos para la artritis reumatoide.
Prisco L, Moll M, Wang J, Hobbs BD, Huang W, Martin LW, Kronzer VL, Huang S, Silverman EK, Doyle TJ, Cho MH, Sparks JA. Relationship between rheumatoid arthritis and pulmonary function measures on spirometry in the UK Biobank. Arthritis Rheumatol. 2021 May 13 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/art.41791. PMID: 33982900
En este estudio de cohortes poblacional. la hospitalización por causa respiratoria y la mortalidad por todas las causas disminuyeron en un 50 % en pacientes mayores con fibrosis pulmonar idiopática que se sometieron a pruebas de polisomnografía.
Relevancia
Según los autores: los hallazgos destacan «la importancia potencial» de incorporar en el manejo de la fibrosis pulmonar idiopática estas pruebas, el primer paso en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño.
Diseño del estudio
Estudio de cohortes poblacional retrospectivo (2007-2019) de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (≥ 66 años).
Los que se sometieron a polisomnografía se compararon con los participantes de control que no lo hicieron, emparejados por puntuación de propensión.
Utilizando datos de 5.044 pacientes con fibrosis pulmonar idiopática en una base de datos administrativa de salud de Ontario, Canadá, los autores extrajeron 189 casos de fibrosis pulmonar idiopática y 189 controles de fibrosis pulmonar idiopática con puntuaciones de propensión emparejadas.
Financiación: Universidad de Toronto.
Resultados fundamentales
Tener polisomnografía se asoció con una disminución de:
57 % en hospitalizaciones relacionadas con enfermedades respiratorias.
Hazard ratio (HR), 0,43 (p=0,003).
51 % en mortalidad por todas las causas.
HR, 0,49 (p=0,004).
Los subgrupos con fibrosis pulmonar idiopática más grave presentaron una disminución aún mayor en las hospitalizaciones, pero no en la mortalidad por todas las causas.
Aquellos que se sometieron a polisomnografía y tuvieron ≥una hospitalización de causa respiratoria en el año anterior a la fecha índice, presentaron una reducción del 62 % en las hospitalizaciones posteriores de causa respiratoria:
HR, 0,38 (IC del 95 %, [IC 95 %] 0,15-0,99).
Aquellos que se sometieron a polisomnografía y tratamiento con corticoides sistémicos en el año anterior a la fecha índice tuvieron una reducción del 63 % en las hospitalizaciones posteriores de causa respiratoria:
Los fumadores actuales y las personas con antecedentes de tabaquismo con <69 años tenían un aumento del riesgo de COVID-19.
Los fumadores mayores de ≥69 años tenían el doble de posibilidades de morir por COVID-19 que aquellos pacientes que no habían fumado nunca, probablemente por el aumento del riesgo de síndromes y enfermedades crónicas.
Relevancia
Los resultados sugieren que el tabaquismo y los antecedentes de tabaquismo se deben considerar en la evaluación del riesgo de mortalidad por COVID-19 en personas con ≥69 años.
Diseño del estudio
Este estudio prospectivo incluyó a 402.978 pacientes del Biobanco de Reino Unido a quienes se les realizó seguimiento del 1 de febrero al 28 de junio de 2020 usando datos asociados al Hospital Episode Statistics.
El criterio de valoración principal fue infección y posterior mortalidad por COVID-19.
Financiación: National Institute for Health Research Oxford Biomedical Research Centre.
Resultados fundamentales
De los 402.978 pacientes, 224.451 (55,7 %) no eran fumadores, 139.056 (34,5 %) tenían antecedentes de tabaquismo y 39.471 (9,8 %) eran fumadores actuales.
Durante el periodo de estudio, 1.591 (0,39 %) dieron positivo para COVID-19, de los cuales 372 (23,4 %) fallecieron posteriormente.
Los fumadores actuales con <69 años frente a los no fumadores tenían casi el doble de posibilidades de infectarse por SARS-CoV-2 (incidencia ajustada de risk ratios [IRRa] 1,88; IC del 95 % [IC 95 %], 1,49-2,38), pero no se observaron diferencias en aquellos con ≥69 años (IRRa, 1,05; IC 95 %, 0,82-1,34).
Por el contrario, los fumadores actuales con ≥69 años frente a los no fumadores tenían el doble de posibilidades de morir por COVID-19 (IRRa, 2,15; IC 95 %, 1,11-4,16), pero la asociación era menos pronunciada en aquellos con <69 años (IRRa, 1,22; IC 95 %, 0,83-1,79).
Se observaron patrones similares en aquellos con antecedentes de tabaquismo.
Limitaciones
Posible infravaloración de la infección por COVID-19 al usar solo casos confirmados en el laboratorio.
En la consulta del dr. Dámaso escribano TrTAMIENTO DE LA EPOC Y DEL tABAQUISMO
Han pasado ya tantos años desde que acabé mi licenciatura de Medicina y han cambiado tantas cosas para empezar la configuracion de la propia sociedad, la de hoy nada tiene que ver con la de los años setenta y ochenta, el comportamiento humano, los recursos en la sanidad tanto pública como privada, la tecnologia se ha implementado de forma extraordinaria , la resolucion de las imágenes , la robótica, la cirugia miniinvasiva, cualquier especialidad médica y quirúrgica ha evolucinado de forma excepcional.
Tambien la demanda de la población, quien se ha vuelto no solo más exigente, sino que tambien ha extendido su carteria de atencion por asuntoa a veces nimios que en años previos se asumian como «aceptables» hoy la demanda en especialidades como la cirugía estética, la dermaolgia, oftalmologia, traumatologia son bien conocida
Los médicos internistas y neumólogos seguimos fieles al compromiso Hipocrático, valoramos el humanismo y la relacion médico paciente y es por ello que a muchas personas les agrada esta buena armonia o empatia y la valoran como positiva.
Me gustaria ahora hecer una especie de «revival» más que como añoranza del pasado por resituar el presente y creer en el futuro. sin duda un año marcado por una pandemia como la originada por el virus SARS 2 Covid 19 nos debe hacer reflexionar sobre ciertos comportamientos socioeconómicos. es verdad que el ojo debe ser «panóptico» pues poco adelantaremos si lo que ocurre en otros continentes como Africa, Asia o incluso América del Sur no toman otra deriva.
Recientemente algunos amigos me han sugerido por qué no daba más información sobre mi actividad como profesional médico
Tras acabar el bachillerato en el colegio de la SAFA en Madrid en los años sesenta donde aún hoy después de casi 70 años un grupo de compañeros de infancia adolescencia de ese colegio mantenemos relación a través de las redes sociales y ocasionalmente de presencia física , realicé la carrera de medicina en la Universidad Complutense de Madrid, de aquella época también guardo buenos recuerdos de compañeros y amigos.
Durante los seis largos años de carrera es la Biblioteca Nacional la que a modo de matriz resulta impulsora de mi bibliofilia , fue en aquellos solemnes pupitres donde consultando tantos libros como te pudieran interesar estudiando diferentes materias o temas nació y se acrecentó este amor por los libros que ya no desaparecía .
Tras la finalización de la carrera me trasladé de médico rural a un pueblo de El Bierzo zona minera, allí conocí a la que hoy sigue siendo mi mujer Ina Balin y con quien el año próximo haremos cincuenta años de matrimonio.
Este paso por la medicina rural en una zona donde existía un buen número de enfermos con Silicosis de alguna manera me condicionó años más tarde hacia la Neumología como subespecialidad médica.
Tras esta experiencia extraordinaria y aconsejable de médico de pueblo me trasladé a realizar la especialidad de Medicina Interna en el Hospital General de León entonces llamado San Antonio Abad..
Motivado hacia la especialidad del aparato respiratorio y tras hacer un curso intensivo en el Hospital San Pablo de Barcelona acceíi a una plaza en el Instituto Nacional de Silicosis de Oviedo donde estuve trabajando siete años largos hasta 1982 , en este tiempo realicé el doctorado y obtuve la titulación de medicina del trabajo, al ser el centro referente en enfermedades profesionales
En el año 1982 obtuve por oposición la plaza de jefe del servicio de medicina Interna en el Hospital de Jove de Gijón.
Ya desde el principio junto con otros compañeros de otras especialidades “construimos” un hospital más moderno y acorde con la infraestructura y los recursos disponibles de la época.
Durante estos treinta años de ejercicio de la medicina en este hospital acometí funciones no solo asistenciales sino docentes de investigación , publicación de trabajos .para congresos asi como labores de gestión clínica previo MBA y un curso “ ad hoc” en la Universidad de Oviedo. Otras actividades como una estancia en Dublin para la actualización del SIDA u otras diversos cometidos figuran en elCV (Curriculum
En la actualidad mi tiempo esta dividido entre el ejercio de la medicina en forma de consulta externa especialidades de medicina interna y neumologia en el Policlinico de salud de Mapfre en Gijón calle Capua 29, tambien coo médico de atencion geriatriaca en residencias sociosanitarias. Esta actividad se ve incrementada por estudios de grado en antropologia en la UNED asi como la gestion de la libreria on line de libros de segunda mano Librosveaylea.com
«No existe ningún trabajo que diga que el cigarrillo electrónico ayuda a dejar de fumar». Tajante, José Ignacio de Granda, coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, descartó el miércoles por la mañana el uso de estos dispositivos para ayudar a combatir la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), la reducción de la capacidad respiratoria que experimentan muchos fumadores y que causa 18.000 muertes al año solo en España. A la relación entre tabaco y EPOC dedica la Separ este año.
La discusión del papel de los cigarrillos electrónicos en la deshabituación tabáquica es recurrente desde hace años, pero nunca ha recibido el visto bueno de los médicos. El último en agitar el avispero ha sido el servicio de Salud Pública británico, que en un informe publicado este verano afirmaba que «cuando se apoyan por un servicio de deshabituación tabáquica, ayuda a la mayoría de los fumadores a dejar el tabaco». Pero los críticos afirman que el papel de los dispositivos es a corto plazo, y que si hay personas que dejan de fumar es por el resto de ayudas que se les ofrecen.
En España, el cigarrillo electrónico está en pleno proceso de reubicación normativa. La trasposición de una directiva de la UE sobre venta y publicidad del tabaco ha llevado al Ministerio de Sanidad a elaborar un borrador en el que se permite que se vendan en farmacias. La decisión ha pillado por sorpresa incluso a los fabricantes. Fuentes del sector afirman que no era una de sus peticiones –ellos ya tienen una red comercial de establecimientos que en muchos casos son de las propias tabacaleras–, pero admiten que la venta en boticas sería una especie de marchamo de calidad. Colegios farmacéuticos como el catalán se oponen a la medida. Y, por supuesto, los médicos. «Claro que no se pueden vender» como producto sanitario, «y menos en farmacias», zanjó De Granda. «Un medicamento emplea 10 años en investigación, aquí no ha habido nada de eso», añadió.
El director general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, José Javier Castrodeza, presente en el acto, no explicó cómo había llegado esa posibilidad de venta en farmacias al borrador. Solo afirmó que se trataba de un texto que estaba pendiente de alegaciones. «A estas alturas de legislatura» tampoco quiso pronunciarse sobre el proyecto británico de prohibir fumar en coches donde viajen niños.
En lo que los neumólogos españoles sí coinciden con el informe británico es en que los cigarrillos electrónicos son menos tóxicos que los pitillos. El trabajo cifra esta reducción en un 95%. «Claro que es menos tóxico, no sé si el 95% o cuánto», admitió De Granda. «Lo que no es inocuo». Este es el motivo principal de la oposición de los médicos. El miércoles fue Separ, pero el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) también lo aducen en su oposición a estos productos. Así han respondido ante otros estudios en la misma línea, como uno de la Universidad de Valencia y otro del CSIC que determinaban que los gases del cigarrillo electrónico eran menos peligrosos que los de los pitillos.
Hay más motivos de recelo. Ciro Casanova, coordinador del Área de EPOC de la Separ afirmó que en los últimos congresos se habían presentado estudios en los que se detectaba que con el cigarrillo electrónico «se producían alteraciones muy similares a las que causa la EPOC». «Su perfil de seguridad está en entredicho», manifestó.
El 70% de las personas con EPOC no están diagnosticadas
Descartados los dispositivos, los médicos apelan a la educación, los consejos en consulta y los fármacos disponibles para conseguir reducir el tabaquismo y, como consecuencia, reducir el daño en la salud de la EPOC. Esta enfermedad es la segunda causada por el tabaco después del cáncer de pulmón. De las 60.456 muertes atribuibles a fumar que ha contabilizado el último estudio al respecto, el cáncer representa el 30% y la EPOC el 22%, dijo De Granda.
Además, esta enfermedad tiene un problema de desconocimiento por parte de la población. En 2012, solo el 17% la identificaba, dijo Casanova. Ha habido un avance desde menos del 5% de hace una década, pero sigue siendo muy poco en una enfermedad tan prevalente (se calcula que la padecen dos millones de españoles) y tan infradiagnosticada (un 70% de los afectados piensa que la tos, los ahogos, son normales y no lo atribuyen a la enfermedad, con lo que no acceden a los tratamientos disponibles). Fomentar las espirometrías que detectan la pérdida de la capacidad pulmonar (las personas que no fuman la reducen en 10 mililitros por año; las fumadoras, en más del doble, dijo Casanova) es el primer paso en este sentido.
Pero este estadío (el del diagnóstico y el tratamiento) es la segunda línea de batalla. La primera, como dijo Inmaculada Alfageme, presidenta de la Separ, es «usar las medidas que hay a disposición para dejar de fumar». Una tarea que, pese a la disminución de las tasas de fumadores de los últimos años (lo hace el 27% de los hombres y el 20% de las mujeres, según la última Encuesta Nacional de Salud), «no está ganada», dijo Castrodeza.
De acuerdo con los expertos, el tabaquismo ha representado siempre un factor de riesgo para las enfermedades respiratorias y en el caso del Covid-19 no es una excepción. Así, en el seno del II Congreso Nacional Covid-19, organizado en esta segunda edición por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), se presenta este viernes 16 de abril la mesa redonda del Comité Científico Tabaquismo y Covid-19, en la cual José Ignacio de Granda Orive, neumólogo del Hospital 12 de Octubre de Madrid; Raúl De Simón Gutiérrez, coordinador del Grupo de Tabaquismo de Semergen de Madrid, y la enfermera Paz Vaquero Lozano, coordinadora del Grupo de Tabaquismo de NeumoMadrid, expresarán sus puntos de vista y analizarán los riesgos que el tabaco implica ante el coronavirus.
De acuerdo con José Ignacio de Granda Orive, que participa con la ponencia ‘Consumo de cigarrillos y de cigarrillos electrónicos y Covid-19’, se sugiere que tanto fumar como vapear puede incrementar la expresión de ACE2 y también puede ser un factor de riesgo añadido para contraer infecciones, tanto víricas como bacterianas, como la tuberculosis. Además, asevera que “el tabaquismo actual o previo es un factor de riesgo para una peor evolución, una evolución más severa de la infección por Covid-19, y un Covid-19 más sintomático”.
Por su parte, Raúl de Simón Gutiérrez en su exposición, ‘La atención sanitaria a los fumadores durante la pandemia’ coincide con el Dr. De Granda en que fumar representa el riesgo añadido de tener un desenlace adverso por Covid-19. No obstante, de Simón considera que la situación actual puede representar una oportunidad para intervenir en los pacientes fumadores, ya que como comentó, “el actual es un momento ideal para su abordaje aprovechando la mayor concienciación y preocupación de la población ante el riesgo de enfermar por Covid-19”. Además, para este especialista el uso de las nuevas tecnologías, como la mensajería móvil o los recursos web son herramientas idóneas para dar soporte a los fumadores, sin olvidar que es fundamental el abordaje multicomponente, con ayuda psicológica y farmacológica.
En el cierre de la sesión, la enfermera Paz Vaquero intervendrá con la exposición ‘Protocolo asistencial y manejo de exploraciones al grupo de fumadores durante la pandemia’, en la que subraya la importancia de las actividades que deben realizar las Unidades de Tabaquismo (UT) tanto en el campo docente, como el de la investigación, elrepresentativo y el asistencial. También remarca que “la Actividad Asistencial comprende la prestación de asistencia sanitaria para ayudar a dejar de fumar y debe hacerse a aquellos fumadores que hayan sido remitidos cumpliendo los criterios de derivación establecidos. En este nivel, la asistencia puede ser proporcionada en tres tipos de formato: individual, grupal y telefónica”.
Además, insiste en que las pruebas para los fumadores como la espirometría y la cooximetría deben de hacerse solo si se disponen de los equipos de protección individual necesarios y de acuerdo con las recomendaciones de Separ.
Consulta Dr, Dámaso Escribano en Calle Capua 29 Gijón Policlinico Mapfre Medicina Interna y Neumologia
Múltiples informes iniciales de pacientes ingresados en el hospital con COVID-19 mostraron que los pacientes con enfermedad respiratoria crónica estaban significativamente subrepresentados en estas cohortes.
Planteamos la hipótesis de que el uso generalizado de glucocorticoides inhalados entre estos pacientes era responsable de este hallazgo, y probamos si los glucocorticoides inhalados serían un tratamiento eficaz para el COVID-19 temprano.
Métodos
Realizamos un ensayo controlado aleatorizado de fase 2, de grupo paralelo, abierto (Steroids in COVID-19; STOIC) de budesonida inhalada, en comparación con la atención habitual, en adultos dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas leves de COVID-19. El ensayo se realizó en la comunidad de Oxfordshire, Reino Unido.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a budsonida inhalada o atención habitual estratificada por edad (≤40 años o> 40 años), sexo (hombre o mujer) y número de comorbilidades (≤1 y ≥2). La aleatorización se realizó mediante la generación de secuencias aleatorias en bloques de aleatorización en una proporción de 1: 1.
El polvo seco de budesonida se administró usando un turbohalador a una dosis de 800 μg por actuación. Se pidió a los participantes que hicieran dos inhalaciones dos veces al día hasta la resolución de los síntomas.
El criterio de valoración principal fue la visita de atención de urgencia relacionada con COVID-19, incluida la evaluación del departamento de emergencias u hospitalización, analizada tanto para las poblaciones por protocolo como por intención de tratar (ITT).
Los resultados secundarios fueron la recuperación clínica autoinformada (resolución de los síntomas), los síntomas virales medidos mediante el Cuestionario de resfriado común (CCQ) y el Cuestionario de resultados informados por el paciente de InFLUenza (FLUPro), la temperatura corporal, las saturaciones de oxígeno en sangre y el SARS-CoV-2 viral. carga.
El ensayo se detuvo antes de tiempo después de que una revisión estadística independiente concluyera que el resultado del estudio no cambiaría con la inscripción adicional de participantes.
Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT04416399.
Resultados
Del 16 de julio al 9 de diciembre de 2020, se reclutó y evaluó la elegibilidad de 167 participantes. 21 no cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron excluidos. Se asignaron al azar 146 participantes: 73 a la atención habitual y 73 a la budesonida.
Para la población por protocolo (n = 139), el resultado primario ocurrió en diez (14%) de 70 participantes en el grupo de budesonida y uno (1%) de 69 participantes en el grupo de atención habitual (diferencia en proporciones 0,131, 95 % IC 0 043 a 0 218; p = 0 004).
Para la población ITT, el resultado primario ocurrió en 11 (15%) participantes en el grupo de atención habitual y dos (3%) participantes en el grupo de budesonida (diferencia en proporciones 0 123, IC del 95%: 0 033 a 0 213; p = 0,009).
El número necesario a tratar con budesonida inhalada para reducir el deterioro de COVID-19 fue ocho. La recuperación clínica fue 1 día más corta en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual (mediana de 7 días [IC del 95%: 6 a 9] en el grupo de budesonida frente a 8 días [7 a 11] en el grupo de atención habitual; prueba de rango logarítmico p = 0,007).
La proporción media de días con fiebre en los primeros 14 días fue menor en el grupo de budesonida (2%, DE 6) que en el grupo de atención habitual (8%, DE 18; prueba de Wilcoxon p = 0 051) y la proporción de participantes con al menos 1 día de fiebre fue menor en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual.
Se requirió medicación antipirética según la necesidad durante una menor proporción de días en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual (27% [IQR 0-50] versus 50% [15-71]; p = 0 · 025).
Menos participantes asignados al azar a budesonida tuvieron síntomas persistentes en los días 14 y 28 en comparación con los participantes que recibieron la atención habitual (diferencia en las proporciones 0 204, IC del 95% 0 075 a 0 334; p = 0 003).
El cambio medio en la puntuación total en el CCQ y FLUPro durante 14 días fue significativamente mejor en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual (diferencia media del CCQ −0 · 12, IC del 95%: −0 · 21 a −0 · 02 [p = 0 · 016]; Diferencia media de FLUPro −0 · 10, IC del 95% −0 · 21 a −0 · 00 [p = 0 · 044]).
Las saturaciones de oxígeno en sangre y la carga de SARS-CoV-2, medidas por el umbral del ciclo, no fueron diferentes entre los grupos. La budesonida fue segura, y solo cinco (7%) participantes informaron eventos adversos autolimitados.
Tiempo hasta la recuperación clínica autoinformada de la población por protocolo mediante la censura de datos para el resultado primario
Interpretación La administración temprana de budesonida inhalada redujo la probabilidad de necesitar atención médica urgente y redujo el tiempo de recuperación después del COVID-19 temprano.
Investigación en contexto Evidencia antes de este estudio
La mayoría de las intervenciones estudiadas para la pandemia de COVID-19 se centran en pacientes hospitalizados. Se necesitan con urgencia intervenciones ampliamente disponibles y relevantes para el COVID-19 leve.
Se realizaron búsquedas en PubMed y ClinicalTrials.gov entre el 20 de enero y el 23 de marzo de 2020 para todos los estudios sobre COVID-19, utilizando los términos de búsqueda «grave», «comunidad», «COVID-19», «corticosteroides inhalados», «inhalados glucocorticoides ”,“ asma ”y“ EPOC ”, publicado desde el 31 de diciembre de 2019, en inglés o traducido al inglés.
A partir de esta búsqueda, no identificamos ensayos clínicos que examinen la intervención terapéutica de los glucocorticoides inhalados en el COVID-19 temprano. Los estudios observacionales disponibles mostraron un riesgo reducido de COVID-19 grave en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y, por lo tanto, se planteó la hipótesis de que los corticosteroides inhalados podrían tener un papel protector en la infección por SARS-CoV-2. Hasta la fecha, no se han publicado ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los corticosteroides inhalados.
Valor agregado de este estudio
En este ensayo controlado aleatorizado de fase 2, de grupo paralelo, de etiqueta abierta, la budesonida inhalada, cuando se administró a adultos con COVID-19 temprano, redujo la probabilidad de requerir atención de urgencia, consulta en el departamento de emergencias u hospitalización.
También hubo una resolución más rápida de la fiebre, un marcador de mal pronóstico conocido en COVID-19, y la resolución de los síntomas autoinformados e informados por cuestionarios fue más rápida.
Hubo menos participantes con síntomas persistentes de COVID-19 los días 14 y 28 después del tratamiento con budesonida en comparación con la atención habitual. Hasta donde sabemos, este es el primer ensayo de intervención para estudiar la eficacia de los corticosteroides inhalados en la enfermedad COVID-19 temprana.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
El ensayo STOIC proporciona potencialmente la primera intervención eficaz de fácil acceso en la fase temprana de COVID-19.
Al evaluar el uso de recursos de atención médica, el estudio ofrece una opción interesante para ayudar con la presión mundial sobre los sistemas de atención médica debido a la pandemia de COVID-19. Los datos de este estudio también sugieren un tratamiento potencialmente eficaz para prevenir la morbilidad a largo plazo de los síntomas persistentes del COVID-19
El Premio Nobel de Medicina y Fisiología 2020, otorgado cada año por el Instituto Karolinska de Suecia, ha sido otorgado este año a Harvey Alter, Michael Houghton y Charles Rice por su identificación del virus de la Hepatitis C. Los hallazgos de estos tres científicos han supuesto, según el comité del premio, «una contribución decisiva a la lucha contra la hepatitis de transmisión sanguínea, un importante problema de salud mundial que causa cirrosis y cáncer de hígado en personas de todo el mundo».
El proceso de descubrimiento del virus ha sido un esfuerzo colaborativo: Alter demostró que un virus desconocido era causa común de la hepatitis crónica; Houghton logró aislar dicho patógeno; y Rice obtuvo evidencia de que dicho virus era, efectivamente, el causante de la hepatitis.
El hallazgo del virus supone «un logro histórico en la batalla en curso contra las enfermedades virales». Este descubrimiento ha permitido el desarrollo de análisis de sangre altamente sensibles al virus, lo que ha contribuido a la eliminación de la hepatitis postransfusional en muchos lugares del planeta, además de la aparición de nuevos medicamentos antivirales específicos contra la hepatitis C.
Consulta Privada Dr. Dámaso Escribano Doctor en Medicina Interna y Neumologia. Solicite Consulta Tfo 610996887
Siete semanas parece ser el periodo ideal para retrasar la cirugía, cuando es posible, después de que una persona resulta positiva en la prueba de COVID-19, informan investigadores de Reino Unido.[1]
El riesgo de muerte fue casi 3,5 a 4 tantos más alto en las primeras seis semanas después de la intervención quirúrgica en más de 3.000 personas con un diagnóstico preoperatorio de COVID-19, en comparación con pacientes sin este diagnóstico. Después de siete semanas la tasa de mortalidad a 30 días descendió a un nivel inicial.
El estudio fue publicado el 9 de marzo de 2021 en la versión digital de Anaesthesia.
El tratamiento quirúrgico debe retrasarse más para las personas que se mantengan sintomáticas a las siete semanas después del diagnóstico, manifestó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Dmitri Nepogodiev.
«En este grupo recomendamos esperar hasta que se resuelvan los síntomas de COVID-19, de ser posible. Sin embargo, nuestro estudio no captó datos específicos sobre la COVID-19 persistente, por lo que no podemos hacer recomendaciones específicas para este grupo», señaló el Dr. Nepogodiev, miembro de investigación en NIHR Global Health Research Unit on Global Surgery, en la University of Birmingham, en Reino Unido.
«Este debería ser un campo de investigación futura», añadió.
El estudio internacional prospectivo de cohortes, multicéntrico, es notable por su gran tamaño: más de 15.000 investigadores informaron desenlaces de 140.231 pacientes quirúrgicos atendidos en 1.674 hospitales de 116 países. En total 2,2% de estos pacientes resultó positivo en las pruebas para el SARS-CoV-2 antes de la cirugía.
Se evaluó la cirugía de cualquier tipo realizada en octubre de 2020. Una mayor proporción de pacientes con diagnóstico preoperatorio de COVID-19 fue sometida a intervenciones quirúrgicas de urgencia, 44%, en comparación con 30% de las personas que nunca tuvieron un diagnóstico de COVID-19.
La mayoría de los pacientes estaba asintomático en el momento de la intervención quirúrgica, sea porque nunca presentó síntomas de COVID-19 o porque sus síntomas se resolvieron. La tasa de mortalidad a 30 días fue el criterio de valoración principal.
Tabla. Tasas de mortalidad en pacientes quirúrgicos con diagnóstico preoperatorio de COVID-19 Tabla Ver clasificación
Como comparación, la tasa de mortalidad a 30 días para pacientes quirúrgicos sin un diagnóstico preoperatorio de COVID-19 fue de 1,4%. Un diagnóstico de COVID-19 en un lapso mayor de siete semanas antes de la intervención quirúrgica no hizo ninguna diferencia importante en cuanto a los resultados.
Aún se desconoce el «por qué»
Todavía no se conocen los motivos de la asociación entre un diagnóstico de COVID-19 y las tasas más altas de mortalidad posoperatoria. Sin embargo, el Dr. Nepogodiev conjeturó que podría relacionarse con «cierto grado de lesión pulmonar, aun cuando los pacientes al principio estén asintomáticos».
La intubación y la ventilación mecánica durante la intervención quirúrgica podrían exacerbar la lesión pulmonar existente, dando lugar con ello a COVID-19 más grave.
De hecho, el Dr. Nepogodiev y sus colaboradores observaron que las complicaciones pulmonares posoperatorias seguían un patrón similar a los hallazgos a la muerte. Informaron tasas más altas de neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y reventilación inesperada en las primeras seis semanas después de un diagnóstico de COVID-19. De nuevo, a las siete semanas y más tarde, las tasas volvieron a ser relativamente similares que para las personas que nunca tuvieron COVID-19.
«Esperar siete semanas o más permite que se resuelva la lesión inicial de COVID-19», puntualizó el Dr. Nepogodiev.
«Un estudio importante»
«Este es un estudio importante de la mortalidad posoperatoria en pacientes que se recuperaron de COVID-19», comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. Adrián Díaz, maestro en salud pública.
La considerable cohorte y los numerosos ámbitos de práctica son algunas fortalezas de la investigación, añadió el Dr. Díaz, del University of Michigan Institute for Healthcare Policy and Innovation, en Ann Arbor, Estados Unidos. También fue el autor principal de un artículo de revisión en junio de 2020 sobre cirugía electiva en tiempos de COVID-19, que se publicó en American Journal of Surgery.[2]
«Al igual que con casi todos los estudios de esta índole, los resultados deben interpretarse de forma individual en cada caso. Sin embargo, este estudio no aporta información importante a pacientes y médicos que los ayuden a tener una conversación informada sobre el momento oportuno para la intervención quirúrgica», agregó el Dr. Díaz, también miembro del Center for Healthcare Outcomes and Policy y residente de cirugía general en la Ohio State University.
El Dr. Nepogodiev y sus colaboradores incluyeron en el estudio intervenciones quirúrgicas urgentes y electivas. El Dr. Díaz dijo que esta fue una potencial limitación debido a que las operaciones de urgencia «nunca se deben retrasar, por definición». Además, la falta de indicaciones para las intervenciones quirúrgicas y la información sobre la causa de la muerte fueron limitaciones adicionales.
En investigación futura se ha de evaluar cualquier ventaja de retrasar la cirugía durante más de siete o más semanas, añadió Díaz, y tal vez analizar específicamente a las semanas 10, 12 o 14, o considerar los desenlaces como una variable continua. «Esto ayudaría a los profesionales sanitarios a esclarecer más el riesgo y los beneficios de retrasar la cirugía más de siete semanas».
Los doctores Nepogodiev y Díaz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El estudio tuvo múltiples fuentes de financiación, entre ellas, la Unidad de Investigación de la Salud Global del National Institute for Health Research, la Association of Upper Gastrointestinal Surgeons, la British Association of Surgical Oncology, Medtronic y más.
El Dr. Dámaso Escribano Médico Especialista en Medicina Interna y Neumologia ( Aparato Respiratorio)
Traslada su consulta privada/Particular al Policlinico de Mapfre Salud Calle Capua 29 Gijon Tfo 986 867110
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