Neumólogos consensúan cómo abordar el solapamiento de asma y EPOC

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado un consenso para definir, diagnosticar y tratar el solapamiento del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un problema que afecta hasta al 4,5% de la población y que hasta ahora ha suscitado diversos debates sobre su concepto y diagnóstico.

El documento aborda la combinación de ambos trastornos que se define como la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo persistente, en pacientes fumadores o exfumadores, que presenta además características de asma.

Una situación que favorece que estos pacientes presenten más síntomas, peor calidad de vida y un mayor riesgo de exacerbaciones que los pacientes que únicamente sufren EPOC.

“A pesar del acercamiento de opiniones entre los especialistas de asma y los de EPOC, no existía todavía un criterio uniforme”, ha señalado el neumólogo Marc Miravitlles, coordinador de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC).

Para ello, representantes de esta guía y de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) han formado un grupo de trabajo para unificar criterios sobre su diagnóstico, que se debe confirmar a partir de una evaluación secuencial de tres pasos.

Para ello, debe constatarse la presencia de limitación crónica al flujo aéreo persistente en pacientes de más de 35 años, fumadores o exfumadores; el diagnóstico de asma actual incluyendo antecedentes familiares o personales de asma en la infancia o de sensibilización a determinados alérgenos, además de la confirmación diagnóstica objetiva por reversibilidad de los flujos espirométricos mediante espirometría o una prueba broncodilatadora (PBD) positiva.

Y en el caso de que no se pueda establecer el diagnóstico del asma, una PBD muy positiva, o bien ante la presencia de una concentración elevada de eosinófilos en sangre.

De este modo, se englobaría a pacientes con un verdadero solapamiento de asma y EPOC, ya que comparten ambos diagnósticos, más aquellos pacientes con una EPOC con rasgos asmáticos definidos por un componente inflamatorio eosinofílico o una gran reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo.

Estudios previos reconocen el asma infantil como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la EPOC, especialmente si coincide el consumo de tabaco. Pero, según ha añadido Vicente plaza, coordinador de la GEMA, no existe evidencia que justifique un origen común.

En cuanto a los objetivos del tratamiento, el consenso establece los mismos que para la EPOC y el asma por separado, es decir, prevenir las exacerbaciones, alcanzar y mantener un control aceptable de los síntomas y reducir la obstrucción bronquial.

Para ello, el tratamiento inicial sería una combinación de glucocorticosteroides inhalados y broncodilatadores beta adrenérgicos de larga duración (LABA). Y se considerará la acción de un broncodilatador antimuscarínico de larga duración (LAMA) a dicha combinación si persisten exacerbaciones o síntomas relevantes.

Seguimiento de los pacientes con EPOC

Una herramienta fundamental es la puesta en marcha de programas que integren terapia y seguimiento.

La partida más importante dirigida al abordaje de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) corresponde a los gastos hospitalarios tras una exacerbación pero la ausencia de programas de seguimiento de estos pacientes tras el alta hospitalaria hace que tengan un riesgo mucho mayor de volver a ser ingresados.

Así lo han destacado diferentes expertos durante un encuentro organizado por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), en la que han recordado que esta enfermedad conlleva un gasto de unos 3.000 millones de euros anuales, el 2% de todo el presupuesto sanitario en España.

“Se trata de una patología progresiva e invalidante, con frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas, de forma que se producen 18.000 muertes por EPOC cada año”, ha lamentado Julio Ancochea, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid.

Durante el encuentro han destacado que el seguimiento tras el alta hospitalaria es uno de los factores predictivos de reingreso más importantes. Sin embargo, las prestaciones sanitarias y el grado de control de éstas en terapias respiratorias domiciliarias son diferentes en las comunidades autónomas, con distintos modelos económicos y de licitación y, en general, las prestaciones son insuficientes para el paciente complejo con EPOC.

En este marco, una herramienta valorada como fundamental por neumólogos, gerentes de hospital y directivos de la salud en general es la puesta en marcha de programas que integren terapia y seguimiento y que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir los ingresos y exacerbaciones, lo que implica, asimismo, una reducción de costes.

“La detección precoz de las exacerbaciones gracias a monitorización remota continua y la formación y empoderamiento del paciente, junto con el tratamiento domiciliario temprano a través de equipos asistenciales entrenados”, ha destacado Iñaki Martín, director general de Care4Chronics, que ha diseñado el programa ‘ALerta’ para solventar estos problemas.

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El trasplante pulmonar en patologías respiratorias

El trasplante pulmonar es una opción cada vez más valorada en todas las patologías respiratorias, siendo la fibrosis quística la patología más beneficiada, mientras que la EPOC y la fibrosis pulmonar idiopática son Las que han alcanzado por el momento los de resultados más modestos, según los datos del Dr. Rodrigo Alonso Moralejo, neumólogo del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.

“No hemos alcanzado la meseta, cuando el número de usos se estabiliza”, afirma el experto en el marco del XXII Congreso de NEUMOMADRID. En el caso de la fibrosis quística, recuerda que son “pacientes con una probabilidad de fallecimiento muy elevada” y en la que el 80% se mantiene con vida un año después de la intervención, y un 77%, pasado un lustro.

La mediana de supervivencia -el valor que deja tanto por encima como por debajo al 50% de los trasplantados- ha alcanzado en esta enfermedad los 8,5 años. “Es la estrella del trasplante pulmonar, y además estamos trasplantando a pacientes cada vez más mayores, que son capaces de asumir mejor todos los cuidados post-trasplante y probablemente obtendremos un beneficio extra”, añade.

En hipertensión pulmonar idiopática, la mediana se sitúa en 5,7 años; en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en 5,6 años, y en fibrosis pulmonar idiopática, “el patito feo”, en torno a los 4,8 años.

Por otro lado, recuerda que los estudios establecen que hacer un trasplante bipulmonar (sustituir los dos pulmones) es más beneficioso para el paciente, pero “nos topamos con la limitación de donantes, por lo que se mantiene la necesidad de seguir haciendo unilaterales”.

La calidad de vida es algo que necesita mejorar, pues aunque se carece de datos sólidos, solo un 20% trabaja después del trasplante, por ejemplo. No obstante, el componente físico mejora, si bien es el emocional el que pesa más, ya que “no cambia tras la intervención y permanece bajo”, en gran medida por el excesivo control y medicalización del paciente que dificultan este aspecto, y, explica, “sobre el que hay que seguir trabajando.

EPOC, seguimiento y reingresos hospitalarios.

La partida más importante dirigida al abordaje de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) corresponde a los gastos hospitalarios tras una exacerbación pero la ausencia de programas de seguimiento de estos pacientes tras el alta hospitalaria hace que tengan un riesgo mucho mayor de volver a ser ingresados.

Así lo han destacado diferentes expertos durante un encuentro organizado por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), en la que han recordado que esta enfermedad conlleva un gasto de unos 3.000 millones de euros anuales, el 2% de todo el presupuesto sanitario en España.

“Se trata de una patología progresiva e invalidante, con frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas, de forma que se producen 18.000 muertes por EPOC cada año”, ha lamentado Julio Ancochea, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid.

Durante el encuentro han destacado que el seguimiento tras el alta hospitalaria es uno de los factores predictivos de reingreso más importantes. Sin embargo, las prestaciones sanitarias y el grado de control de éstas en terapias respiratorias domiciliarias son diferentes en las comunidades autónomas, con distintos modelos económicos y de licitación y, en general, las prestaciones son insuficientes para el paciente complejo con EPOC.

En este marco, una herramienta valorada como fundamental por neumólogos, gerentes de hospital y directivos de la salud en general es la puesta en marcha de programas que integren terapia y seguimiento y que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir los ingresos y exacerbaciones, lo que implica, asimismo, una reducción de costes.

“La detección precoz de las exacerbaciones gracias a monitorización remota continua y la formación y empoderamiento del paciente, junto con el tratamiento domiciliario temprano a través de equipos asistenciales entrenados”, ha destacado Iñaki Martín, director general de Care4Chronics, que ha diseñado el programa ‘ALerta’ para solventar estos problemas.

La mitad de los pacientes con EPOC tienen síntomas durante el todo el día pese a tenerla controlada

A más síntomas, peor calidad de vida.

Hasta el 53% de los españoles con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presenta síntomas respiratorios durante todo el día pese a estar en tratamiento, según datos de un trabajo español publicado en la revista “Archivos de Bronconeumología”.

Los principales síntomas de este trastorno son la tos, la expectoración y la disnea y, aunque hasta hace poco se pensaba que no presentaban demasiada variabilidad diaria, en los últimos años se ha visto que la percepción en los pacientes sí es variable.

“Los síntomas matutinos, especialmente la tos y la expectoración, son los que aparecen más recurrentemente. Estos se encuentran asociados a una mayor frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones”, ha asegurado el jefe de Servicio de Neumología del Hospital Arnau de Vilanova-Lliria de Valencia, Juan José Soler-Cataluña, investigador principal de este trabajo.

El estudio muestra que dos tercios (68%) de los pacientes sufren síntomas durante al menos dos periodos del día (mañana, tarde o noche) y el 81% sólo en un momento del día. Y aunque los matutinos son los más frecuentes, hasta un 59% también tiene algún síntoma nocturno.

Otra de las conclusiones del estudio es que la población europea es, en líneas generales, más sintomática que la española. Así, explica la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), un 58% de los europeos tiene síntomas a lo largo de todo el día (53% en España) y un 82% en dos o tres periodos del día (68% en España),

“El 84% de la población europea presentó al menos un síntoma matutino y un 85% al menos un síntoma durante el día, frente al 71% de los españoles, que presentaron al menos un síntoma por la mañana o durante el día”, según Soler-Cataluña.

Además, el estudio muestra que los pacientes con EPOC que refieren síntomas durante todo el día son los que presentan peor calidad de vida relacionada con la salud, peor calidad de sueño y niveles más altos de ansiedad o depresión.

Así, a igual función pulmonar los españoles son menos sintomáticos y refieren mejor calidad de vida relacionada con la salud y una mejor calidad del sueño, en comparación con otros países europeos, ha admitido este experto, que cree que los resultados son “de gran valor para garantizar la continua mejora del abordaje de la EPOC en España”.

“Resulta muy importante que los profesionales de la salud presten más atención a la variabilidad diaria de la sintomatología respiratoria en la EPOC, aunque los pacientes estén en tratamiento estable”, ha concluido.

Las bajas temperaturas agudizan la EPOC

Hay pacientes que pueden requerir una hospitalización inmediata.

Los meses de frío y la bajada de las temperaturas son de los grandes enemigos de las enfermedades respiratorias ya que en algunos casos, como con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la fibrosis pulmonar idiopática, se disparan las exacerbaciones y hay pacientes que pueden requerir una hospitalización inmediata.

“En invierno, debido a las infecciones virales que proliferan, especialmente la gripe, los pacientes con EPOC ven empeorada su función pulmonar en mayor medida”, ha destacado el neumólogo José Luis López-Campos, del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Estos cuadros de empeoramiento son el principal indicador de mal pronóstico de los pacientes respiratorios. De hecho, hay datos que apuntan a que un ingreso por exacerbación condiciona una mortalidad del 40% al año del ingreso.

El pico principal de ingresos por agudizaciones se da en invierno, mientras que el resto del año esta frecuencia se reduce mucho y está más asociada a problemas con el cumplimiento de la terapia. Por ello, ha señalado López-Campos, es fundamental que los pacientes con EPOC se vacunen contra la gripe ya que pueden servir como “detonante para la coinfección del paciente por otros virus o bacterias” que empeoran su evolución.

Algo en lo que coincide José Antonio Rodríguez-Portal, neumólogo del mismo hospital, para la fibrosis pulmonar, en la que también ve “una relación clara” entre el periodo invernal y la posibilidad de exacerbación ya que la mayoría suceden entre noviembre y marzo.

“Los motivos son muy diferentes, en muchos casos existe una relación causal entre el empeoramiento de la patología y las infecciones víricas así como el efecto de la contaminación, que aumenta en invierno ya que se utilizan muchos más combustible durante estos meses”, ha destacado.

El problema que han observado ambos expertos es una demora del pico de exacerbaciones en ambos casos, ya que cada año llegan más tarde en España. Un hecho que asocian al aumento de la temperatura global, que está provocando un acortamiento y postergación de las estaciones frías. De hecho, en la actualidad están realizando un estudio que trata de cifrar el impacto de los cambios meteorológicos en relación a la tasa de agudizaciones.

Además de la vacuna, los expertos aconsejan que los pacientes no fumen, lleven a cabo un programa diario de ejercicio físico adaptado a su estado y, en el terreno farmacológico, cumplan de forma estricta el tratamiento con la terapia broncodilatadora, ya que “no solo controla la sintomatología de forma constante, sino que previene las exacerbaciones al mantener estable la patología”.

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN ESPAÑA

Entre las enfermedades respiratorias más comunes en España “están el asma, que afecta a más de 3 millones de españoles, la EPOC, que afecta a 1,5 millones, la apnea del sueño, entre 1,5 y 2 millones, y el tabaquismo, que afecta a unos 10 millones de españoles, con una edad de comienzo en el hábito de 13 años”, aseguran desde SEPAR.

En este mismo sentido, en España se diagnostican “unos 20.000 casos anuales de cáncer de pulmón, lo que representa el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000 casos). Estas cifras de prevalencia explican por sí solas la relevancia de la neumología y la cirugía torácica”.

De esta forma, según los últimos datos del INE (Instituto Nacional de Estadística) referidos a 2013, las enfermedades respiratorias se sitúan en el tercer lugar como causa de muerte. Así, se afrontan retos importantes en España como la lucha contra el tabaquismo, el diagnóstico de la EPOC y la apnea del sueño o el control del asma.

A todos estos factores, se abre otro frente en el que combatir: el cuidado del medio ambiente, un factor determinante en la salud respiratoria. En marzo de 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertaba que la contaminación del aire, que incluye contaminantes como el material particulado, el ozono, el dióxido de nitrógeno o el dióxido de azufre, causa anualmente 3,7 millones muertes prematuras en todo el mundo.

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN ESPAÑA

Entre las enfermedades respiratorias más comunes en España “están el asma, que afecta a más de 3 millones de españoles, la EPOC, que afecta a 1,5 millones, la apnea del sueño, entre 1,5 y 2 millones, y el tabaquismo, que afecta a unos 10 millones de españoles, con una edad de comienzo en el hábito de 13 años”, aseguran desde SEPAR.

En este mismo sentido, en España se diagnostican “unos 20.000 casos anuales de cáncer de pulmón, lo que representa el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000 casos). Estas cifras de prevalencia explican por sí solas la relevancia de la neumología y la cirugía torácica”.

De esta forma, según los últimos datos del INE (Instituto Nacional de Estadística) referidos a 2013, las enfermedades respiratorias se sitúan en el tercer lugar como causa de muerte. Así, se afrontan retos importantes en España como la lucha contra el tabaquismo, el diagnóstico de la EPOC y la apnea del sueño o el control del asma.

A todos estos factores, se abre otro frente en el que combatir: el cuidado del medio ambiente, un factor determinante en la salud respiratoria. En marzo de 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertaba que la contaminación del aire, que incluye contaminantes como el material particulado, el ozono, el dióxido de nitrógeno o el dióxido de azufre, causa anualmente 3,7 millones muertes prematuras en todo el mundo.